吴卫泽医生的科普号

胆囊结石是胆道系统最常见的一种疾病，胆囊结石长期刺激胆囊壁可诱发胆囊炎，更严重者胆囊结石掉落至胆总管引起胆、胰管堵塞，致使胰液逆流从而发生急性胆源性胰腺炎。急性胰腺炎是外科常见的急重症之一，若发展为重症胰腺炎，病死率高达20%~30%，而胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的主要病因。重症肌无力属于内科难治性危重症之一，发病率极低，每年每10万人中约有1人发生重症肌无力，轻者表现为四肢或眼肌无力，重者呼吸肌受累需依靠呼吸机生活甚至危及生命。当外科危重症“胆源性胰腺炎”碰上内科危重症“重症肌无力”，患者的治疗又该如何选择呢？近日，我院普外科吴卫泽主任收治了这样一名31岁的男性患者：该患者重症肌无力病史3年，病情反复且逐渐加重；1年前因为突发“胆源性胰腺炎”在当地医院行保守治疗，治疗过程中出现胰周假性囊肿破裂出血并继发感染多次住院行腹腔穿刺引流，严重时入住重症监护室（ICU）治疗。多次治疗后患者仍有反复腹痛不适。入院前1个月患者腹痛症状再次加重。经多方打听，慕名来到我院找胆胰外科专家吴卫泽主任诊治。吴主任在门诊初步判断，患者目前存在胆囊结石伴慢性胆囊炎和慢性胰腺炎，并存在再次发生胆源性胰腺炎的风险，需要入院手术治疗。同时，该患者2017年被确诊为重症肌无力，长期服用醋酸泼尼松+溴比斯的明片控制重症肌无力症状，因疾病变化反复调整用药，入院前半个月再次因重症肌无力症状加重进行药物调整。这的确是一个两难的选择：如果不手术，不可能解决患者的根本问题，以后有可能再无手术机会；如果此时外科手术，存在诱发肌无力加重、危及患者生命的可能。为了尽快解决患者的问题，患者入院后吴主任组织全院多个学科（普外科、麻醉科、神经内科、ICU、消化科等）进行讨论，最终制定了一套适合患者的最佳治疗方案。经过1周的精心准备，吴卫泽主任团队准备为患者进行手术，这又是一道选择题：手术方式有经腹腔镜和开腹胆囊切除术两种可供选择。对于一个胰腺炎反复发作并出现过多次胰周假性囊肿破裂出血感染的患者来说，腹腔内组织严重粘连是必然的，而严重粘连恰好是腹腔镜手术相对于开放手术的最大难点之一。为了将手术引起的肌无力加重可能降到最低，吴主任决定选择腹腔镜下胆囊切除术。对于普通患者，这个手术并不难，但对于这位特殊的重症患者，需要相当大的魄力做这种决定。选择腹腔镜下微创手术是有利于患者康复、减少风险的术式，但却是医者将自己推到了刀尖上“跳舞”，这是仁心与仁术、勇气与担当相合一才能做出的决定。果不其然，手术过程中发现患者腹腔内组织严重粘连，胆囊完全被包裹在粘连组织当中。因为术前准备充分，吴主任镇定自若，在保证安全的前提下，利用娴熟的腹腔镜操作技能分离了粘连，术野清晰暴露，最终顺利切除胆囊，整个过程耗时不到1个半小时，尽最大可能降低了肌无力加重的风险。术后，在密切监护之下患者顺利恢复出院，经过手术和药物双重治疗，患者腹痛症状消失，也消除了再次发生胆源性胰腺炎的潜在可能。

随着生活节奏的加快，越来越多的人出现胆道相关疾病，其中胆结石最为常见，据报道，胆结石在我国发病率高达10％，发病部位包括胆囊和胆管。形成胆囊结石的原因很多，与饮食不规律，喜静少动、体质肥胖、肝硬化者及遗传因素有一定关系。 胆囊结石最常见并发症是继发胆总管结石，是指胆囊中的结石排入胆总管中，对患者造成危害的程度轻重取决于胆总管结石所造成的胆管梗阻程度，以及有无继发性胆道感染，表现为以下几种情况：1、急性胆管炎：由于结石阻塞胆管所致。表现为上腹痛、寒战发热、黄疸（皮肤、巩膜发黄），如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，患者可出现高热，甚至出现感染性休克、精神症状，此时若未得到及时有效的治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 2、急性胆源性胰腺炎：由于部分患者胆总管结石嵌顿在十二指肠乳头部，导致感染胆汁逆行回流到胰腺内或胰管梗阻影响胰液的排出，此时就会出现急性胰腺炎症状，甚至出现重症胰腺炎，影响预后及生命。 3、胆汁性肝硬化：胆总管结石引起的胆道反复梗阻和感染，可造成肝细胞持续性损害，肝细胞变性、坏死，胆管周围有纤维组织增生，最后形成胆汁性肝硬化，表现为不可逆的肝损害。 针对胆总管结石的治疗，早期解除胆道梗阻，去除结石，对缓解病情发展，有着至关重要的意义。随着医学的进步，微创的治疗方法逐渐替代了传统的开腹手术，常用的微创治疗方法包括经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和腹腔镜胆管探查术。1、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：无需全身麻醉或仅在局部麻醉下，将十二指肠镜经口插至十二指肠降段，从胆管的十二指肠乳头开口插入造影管进行造影，在X线机透视下确定胆道结石的存在、部位、数量、大小，在内镜下用纤细的电刀将十二指肠乳头开口切大一些，再插入专用取石器械，将胆总管结石取出。与传统的开腹手术相比，具有病程短，痛苦小，并发症少，可以反复进行取石治疗等优点。 2、腹腔镜胆总管探查术：需要在全身麻醉下，经腹部建立操作孔，在腹腔镜下，使用专门的手术器械把胆总管进行切开，在胆道镜直视下应用取石网篮取净胆总管内结石，根据取石情况一期缝合胆总管切开处或留置T管引流。术中同时切除有结石的胆囊，彻底治愈疾病。这种方法优势是通过一次腹腔镜微创手术同时解决了胆囊结石和胆管结石的问题。 上述两种微创治疗方法各有优缺点，根据患者身体情况、结石情况和医生技术水平综合分析进行选择。